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L’accident vasculaire cérébral

1 Définition

L’accident vasculaire cérébral, parfois appelé attaque cérébrale, est un déficit neurologique soudain d'origine vasculaire causé par un infarctus ou une hémorragie au niveau du cerveau. Le terme « accident » est utilisé pour souligner l'aspect soudain voire brutal d'apparition des symptômes, bien qu'en fait ce soit effectivement une maladie, ses causes étant de nature interne.

L'accident vasculaire cérébral peut être transitoire (AIT) avec retour rapide à l'état normal, sans séquelles, c'est-à-dire en moins d'une heure et sans preuve d'infarctus à l'imagerie. Le déficit peut être au contraire permanent. Il est alors question d'accident vasculaire cérébral constitué (AIC).

Il existe deux types d'AVC:

L'infarctus cérébral: par obstruction d'un vaisseau sanguin (80 % de l'ensemble des AVC).

L'hémorragie cérébrale: provoquant un saignement dans le cerveau (représentant 20 % des cas).

2 Symptômes

Les symptômes les plus fréquents sont:

  • une faiblesse musculaire ou une paralysie : on ne peut plus bouger une partie de son corps d'un côté ; toutes les parties du corps peuvent être touchées. Mais le plus souvent, il s'agit de la face, du bras, de la main et/ou de la jambe. Très fréquemment, la face, le bras et la jambe du même côté sont atteints en même temps on parle d'Hémiplégie
  • une perte de la sensibilité : on sent un engourdissement ou une insensibilité d'une partie du corps
  • une difficulté du langage : il s'agit, soit d'une gêne pour articuler (appelée Dysarthrie), soit d'un trouble du langage (Aphasie) portant sur l'expression (mutisme, difficulté à trouver les mots ou jargon avec mots inintelligibles) et pouvant être associé à des difficultés de compréhension
  • un trouble visuel : soit on perd brusquement la vision d'un oeil (cécité unilatérale) ou plus rarement des deux, soit on perd la vision de la moitié du champ visuel des deux yeux en même temps (Hémianopsie), ou encore, on voit soudain les choses en double (Diplopie, on voit deux fois le même objet au lieu d'un seul)
  • un mal de tête, d'apparition brutale, inhabituel et très intense.

D'autres symptômes peuvent survenir:

  • perte de l'équilibre ou de la coordination des mouvements des membres
  • troubles de la conscience pouvant aller de la somnolence au Coma.

Devant un ou plusieurs symptômes de l'accident vasculaire cérébral (AVC): il faut immédiatement appeler le 112. Aucun délai ne serait acceptable. L'hospitalisation immédiate permet de confirmer le diagnostic et de débuter immédiatement le traitement qui permettra de diminuer les lésions cérébrales et donc d'offrir de plus grandes chances de quitter l'hôpital quelques jours plus tard, sans séquelles ou avec des séquelles moindres

3 Complications

L'accident vasculaire cérébral reste une maladie grave, aux conséquences toujours dramatiques avec un risque de décès de 20 à 30% au premier mois et la nécessité de placement en institution en raison du handicap chez plus de 10 % des survivants. Le pronostic à moyen et à long terme dépend essentiellement du degré de l'atteinte. Le risque vital se prolonge bien au-delà de la période aiguë puisque la mortalité à un an peut atteindre près de 40%.

L'accident vasculaire cérébral est la seconde cause de mortalité au niveau mondial (la première dans les pays en voie de développement, la seconde dans les pays développés) et la sixième cause, en termes d'années de handicap.

L'accident vasculaire cérébral est la première cause de handicap acquis et la seconde
cause de démence.
L'âge moyen de survenue est de 68 à 70 ans, mais un AVC peut se produire à tout âge et les jeunes sujets (moins de 45 ans) constituent 10% des infarctus cérébraux (AVC ischémique seulement).
Ils représentent la majorité des causes d'hémiplégie (paralysie d'un côté) récente.

4 Prise en charge

Une hospitalisation est nécessaire, idéalement en milieu spécialisé.

Après un bilan hospitalier, le traitement se confond avec celui de la cause.

En aigu, on propose

  • Un traitement par anticoagulants en cas de cardiopathie emboligène. Ce traitement doit être discuté si l'accident est important du fait du risque majoré de survenue d'une hémorragie secondaire (Ramollissement hémorragique)
  • Un traitement par médicaments antiagrégants plaquettaires en cas d'ischémie (le plus souvent de l'aspirine à petites doses)
  • Un traitement anti-hypertenseur. Il doit permettre cependant de maintenir une pression artérielle minimale afin d'assurer une perfusion optimale du cerveau.
  • Un traitement neurochirurgical dans les cas particuliers, rares, d'hémorragie cérébrale, d'infarctus cérébelleux et d'infarctus hémisphérique malin. La perfusion de médicament thrombolytique (permettant la dissolution d'un caillot par thrombolyse ou fibrinolyse par voie intra-veineuse) est proposée en cas d'accident vasculaire cérébral d'origine ischémique lorsqu'il est pris en charge moins de 4h30 après les premiers symptômes (notion de « fenêtre d'opportunité thérapeutique »). Il permet une récupération complète plus fréquente et diminue la mortalité (augmentation de 30% de patients guéris ou avec des séquelles minimes). Cependant, étant donné ses effets indésirables potentiels (notamment les hémorragies intra-crâniennes), la marge de manœuvre entre les bénéfices de ce traitement et ses risques est très étroite.

À distance de l'épisode

  • À distance de l'épisode aigu, doit être discutée une chirurgie carotidienne s'il existe une sténose carotidienne (endartériectomie). Le dépistage et la prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaire sont impératifs dans la prévention primaire
  • L'arrêt du tabac, l'équilibration d'un diabète ou d'une hypercholestérolémie par le régime ou par des médicaments, sont également nécessaires en prévention secondaire.
  • L'aspirine, à petites doses, réduit de près d'un cinquième le risque de survenue d'un nouvel accident.
  • Le dipyridamole (en association avec l'aspirine) et le clopidogrel ont également prouvé une certaine efficacité. La prise d'un antidépresseur de la classe des IRS, du type fluoxetine (Prozac®), pourrait apporter une récupération plus rapide et intense.
  • La rééducation après un AVC fait partie intégrante du traitement : selon les cas, kinésithérapie, ergothérapie, orthophonie, régime alimentaire, Activités physiques adaptées.
  • En cas de fibrillation auriculaire, la prescription de médicaments anti-coagulants de type anti-vitamine K reste indispensable.